test_va_domanda Tutti i campi contrassegnati con * sono obbligatori Il sottoscritto Nome Cognome sessoSessoMF Nato/a data di nascita Paese di nascitaSeleziona un paeseItaliaAlbaniaAndorraAustriaBelgioBulgariaDanimarcaFinlandiaFranciaGermaniaRegno UnitoGreciaIrlandaIslandaSerbia e MontenegroLiechtensteinLussemburgoMaltaMonacoNorvegiaPaesi BassiPoloniaPortogalloRomaniaSan MarinoSpagnaSveziaSvizzeraUcrainaUngheriaFederazione russaStato della Città del VaticanoEstoniaLettoniaLituaniaCroaziaSloveniaBosnia-ErzegovinaMacedonia del NordMoldovaSlovacchiaBielorussiaRepubblica cecaMontenegroSerbiaKosovoCiproTurchiaCecoslovacchiaUnione SovieticaRepubblica Federale TedescaRepubblica Democratica TedescaRepubblica Socialista Federale di JugoslaviaGibilterraIsole Fær ØerJerseySarkGuernseyIsola di ManAlgeriaAngolaCosta d'AvorioBeninBotswanaBurkina FasoBurundiCamerunCapo VerdeRepubblica CentrafricanaCiadComoreCongoEgittoEtiopiaGabonGambiaGhanaGibutiGuineaGuinea-BissauGuinea equatorialeKenyaLesothoLiberiaLibiaMadagascarMalawiMaliMaroccoMauritaniaMaurizioMozambicoNamibiaNigerNigeriaRuandaSao Tomé e PrincipeSeychellesSenegalSierra LeoneSomaliaSudafricaSudanEswatiniTanzaniaTogoTunisiaUgandaRepubblica Democratica del CongoZambiaZimbabweEritreaSud SudanSahara occidentaleSant'ElenaAfghanistanArabia SauditaBahreinBangladeshBhutanMyanmar/BirmaniaBrunei DarussalamCambogiaSri LankaCinaCorea del NordCorea del SudEmirati Arabi UnitiFilippinePalestinaGiapponeGiordaniaIndiaIndonesiaIranIraqIsraeleKuwaitLaosLibanoTimor LesteMaldiveMalaysiaMongoliaNepalOmanPakistanQatarSingaporeSiriaThailandiaVietnamYemenKazakhstanUzbekistanArmeniaAzerbaigianGeorgiaKirghizistanTagikistanTaiwanTurkmenistanYemen del NordYemen del SudAntigua e BarbudaBahamasBarbadosBelizeCanadaCosta RicaCubaDominicaRepubblica DominicanaEl SalvadorGiamaicaGrenadaGuatemalaHaitiHondurasMessicoNicaraguaPanamaSanta LuciaSaint Vincent e GrenadineSaint Kitts e NevisStati Uniti d'AmericaArgentinaBoliviaBrasileCileColombiaEcuadorGuyanaParaguayPerùSurinameTrinidad e TobagoUruguayVenezuelaSaint-Martin (FR)Saint-BarthélemyAntille olandesi, isoleBermudaIsole CaymanAnguillaArubaSint Maarten (NL)GroenlandiaIsole Falkland (Malvine)MontserratCuraçaoSaint Pierre e MiquelonIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheAustraliaFigiKiribatiIsole MarshallStati Federati di MicronesiaNauruNuova ZelandaPalauPapua Nuova GuineaIsole SalomoneSamoaTongaTuvaluVanuatuNuova CaledoniaIsole Cook (NZ)Polinesia franceseIsole PitcairnTerre australi e antartiche francesiWallis e Futuna Città di nascitaComune di nascitaSeleziona una regione:Seleziona una regione_ Comuni soppressi/cedutiAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto Adige/SüdtirolUmbriaValle d'Aosta/Vallée d'AosteVenetoSeleziona una provincia:Seleziona una provinciaSeleziona un comune:Seleziona un comune Codice fiscale Residente in Paese di residenza:Seleziona un paeseItaliaAlbaniaAndorraAustriaBelgioBulgariaDanimarcaFinlandiaFranciaGermaniaRegno UnitoGreciaIrlandaIslandaLiechtensteinLussemburgoMaltaMonacoNorvegiaPaesi BassiPoloniaPortogalloRomaniaSan MarinoSpagnaSveziaSvizzeraUcrainaUngheriaFederazione russaStato della Città del VaticanoEstoniaLettoniaLituaniaCroaziaSloveniaBosnia-ErzegovinaMacedonia del NordMoldovaSlovacchiaBielorussiaRepubblica cecaMontenegroSerbiaKosovoCiproTurchiaGibilterraIsole Fær ØerJerseySarkGuernseyIsola di ManAlgeriaAngolaCosta d'AvorioBeninBotswanaBurkina FasoBurundiCamerunCapo VerdeRepubblica CentrafricanaCiadComoreCongoEgittoEtiopiaGabonGambiaGhanaGibutiGuineaGuinea-BissauGuinea equatorialeKenyaLesothoLiberiaLibiaMadagascarMalawiMaliMaroccoMauritaniaMaurizioMozambicoNamibiaNigerNigeriaRuandaSao Tomé e PrincipeSeychellesSenegalSierra LeoneSomaliaSudafricaSudanEswatiniTanzaniaTogoTunisiaUgandaRepubblica Democratica del CongoZambiaZimbabweEritreaSud SudanSahara occidentaleSant'ElenaAfghanistanArabia SauditaBahreinBangladeshBhutanMyanmar/BirmaniaBrunei DarussalamCambogiaSri LankaCinaCorea del NordCorea del SudEmirati Arabi UnitiFilippinePalestinaGiapponeGiordaniaIndiaIndonesiaIranIraqIsraeleKuwaitLaosLibanoTimor LesteMaldiveMalaysiaMongoliaNepalOmanPakistanQatarSingaporeSiriaThailandiaVietnamYemenKazakhstanUzbekistanArmeniaAzerbaigianGeorgiaKirghizistanTagikistanTaiwanTurkmenistanAntigua e BarbudaBahamasBarbadosBelizeCanadaCosta RicaCubaDominicaRepubblica DominicanaEl SalvadorGiamaicaGrenadaGuatemalaHaitiHondurasMessicoNicaraguaPanamaSanta LuciaSaint Vincent e GrenadineSaint Kitts e NevisStati Uniti d'AmericaArgentinaBoliviaBrasileCileColombiaEcuadorGuyanaParaguayPerùSurinameTrinidad e TobagoUruguayVenezuelaSaint-Martin (FR)Saint-BarthélemyBermudaIsole CaymanAnguillaArubaSint Maarten (NL)GroenlandiaIsole Falkland (Malvine)MontserratCuraçaoSaint Pierre e MiquelonIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheAustraliaFigiKiribatiIsole MarshallStati Federati di MicronesiaNauruNuova ZelandaPalauPapua Nuova GuineaIsole SalomoneSamoaTongaTuvaluVanuatuNuova CaledoniaIsole Cook (NZ)Polinesia franceseIsole PitcairnTerre australi e antartiche francesiWallis e Futuna Città di residenza:Comune di residenza:Seleziona una regione:Seleziona una regioneAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto Adige/SüdtirolUmbriaValle d'Aosta/Vallée d'AosteVenetoSeleziona una provincia:Seleziona una provinciaSeleziona un comune:Seleziona un comune Indirizzo riga 1: Indirizzo riga 2: CAP: Recapiti n. cellulare e-mail Professione CHIEDE a Codesto Consiglio Direttivo di essere ammesso quale socio dell'Associazione Vivat Academia APS per l'anno corrente in qualità di SOCIO ORDINARIO A tal fine, con l'invio del presente modulo dichiara di aver preso visione dello Statuto e di approvarlo in ogni sua parte, di condividere i principi e le finalità dell'Associazione, impegnandosi a rispettare le disposizioni statutarie vigenti nonché le delibere che gli organi sociali validamente costituiti assumeranno. Si impegna, altresì, a versare la quota associativa annuale di € 40 mediante il pagamento in contanti o a mezzo bonifico bancario al ricevimento della comunicazione di accettazione della richiesta di ammissione. Inoltre dichiara di esonerare l'Associazione VIVAT ACADEMIA APS da ogni responsabilità per tutti i danni, fisici e/o patrimoniali, che potranno derivare dallo svolgimento delle attività organizzate dall'Associazione nel caso non siano diretta conseguenza di dolo o colpa grave dell'Associazione stessa. Chiede che ogni comunicazione sia effettuata tramite e-mail, all'indirizzo di posta elettronica sopra indicato. Dichiaro di aver preso visione dello statuto e di accettarne il contenuto. Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sulla privacy e di accettarne il contenuto. Consenso opzionale altre finalità L'Associazione VIVAT ACADEMIA APS potrebbe utilizzare i dati dei soci per scopi diversi dal rapporto associativo puro e semplice, anche se ad esso connessi, e in particolare potrebbe richiedere a terzi l’invio di comunicazioni informative e promozionali contenenti la richiesta di partecipazione a iniziative, mostre, concorsi, cataloghi, riviste, interviste, partecipazione a eventuali trasmissioni radiofoniche, televisive, WebTv o altro inerente alle finalità dell’Associazione VIVAT ACADEMIA APS. Consenti alla trasmissione dei tuoi dati per tali finalità?. Non ConsentoConsento Δ